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細說剖宮產(chǎn)中的麻醉術

剖宮產(chǎn)是人類最早開展的手術之一。是指醫(yī)生用刀切開媽媽的腹壁及子宮壁娩出寶寶及其附屬物的過程。近年來，由于麻醉學、輸血、輸液、水電平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，使這種手術助娩的方式時間越來越短，安全性越來越高，痛苦越來越小，刀痕也越來越隱蔽。

麻醉是人類在遭遇到各種傷害和手術引起疼痛時，渴求尋找解決疼痛的方法。麻醉的含義是醫(yī)生用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時失去感覺，以達到無痛的目的進行手術治療。因此，要想在剖宮產(chǎn)時減輕痛苦，沒有麻醉的幫助是不行的，剖宮產(chǎn)與麻醉緊密相連！

剖宮產(chǎn)離不開麻醉，而良好的麻醉效果又離不開準媽媽的配合。很多準媽媽對于剖宮產(chǎn)手術與麻醉的知識和要求了解甚少，常常在手術前、手術中及手術后不能很好地與醫(yī)生配合，因此發(fā)生了很多不該出現(xiàn)的問題，讓媽媽和寶寶受到了某些影響。由此而產(chǎn)生的手術并發(fā)癥也相應增加。因此，準媽媽在手術前應充分了解剖宮產(chǎn)與麻醉的知識，積極配合醫(yī)生，讓醫(yī)生把手術做得更加完美。

麻醉為什么能讓媽媽感覺不到疼痛？

手術產(chǎn)生了疼痛，不僅會給準媽媽帶來極大的痛苦，而且還會對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響，直接威脅著媽媽和寶寶的安全。因此，制止疼痛是保證手術成功的關鍵！

麻醉為什么就能讓正在進行手術的媽媽不感覺到疼痛呢？這是因為感知疼痛的信號需要靠神經(jīng)纖維將某些部位受到創(chuàng)傷的消息傳向大腦后，準媽媽才能感知到疼痛。因此，麻醉醫(yī)生只需要用麻醉藥將準備接受手術區(qū)域的周圍感覺和傳送神經(jīng)纖維麻痹，讓它暫時失去傳遞疼痛信號的作用，這樣準媽媽在某部位進行手術時就不會感到疼痛了，這就是麻醉的基本原理。

剖宮產(chǎn)麻醉與其他手術麻醉的區(qū)別

很多手術，對麻醉方式的要求并不高，只要能讓病人不感覺到疼痛就行。然而剖宮產(chǎn)手術對麻醉的要求卻特別苛刻，這是由準媽媽的妊娠生理所決定的。我們都知道，腹中的寶寶自己是不呼吸的，胎寶寶需要的氧氣全部是靠媽媽自己吸入氧氣后通過胎盤后才能被寶寶使用，而任何不適當?shù)穆樽矸绞交蜻^量的麻醉藥物都有可能會影響到這個過程，危及到寶寶的生命，因此，剖宮產(chǎn)手術對麻醉的要求是：1.手術中鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意；2.保證媽媽的安全；3.對寶寶的抑制最?。?.慎用影響子宮收縮的藥物。

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麻醉對胎寶寶的影響

幾乎所有的麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥對中樞系統(tǒng)都有抑制作用，都較易通過胎盤屏障而進入胎兒體內(nèi)。胎盤的一個重要的作用就是充當胎兒的肺，進行著氣體的交換。但實際氣體交換的效率只有肺的1/ 150。母體血液輸送的氧氣要通過胎盤的絨毛間隙進入胎兒血液循環(huán)，胎兒血中的二氧化碳也要通過彌散的方式進入母體血液循環(huán)。

麻醉藥物會通過兩種方式對胎兒產(chǎn)生影響，即直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞，或通過抑制母體呼吸循環(huán)而間接對胎兒產(chǎn)生影響。過量的麻醉藥或手術中媽媽出現(xiàn)了因呼吸抑制的低氧血癥，都會影響寶寶的氧氣供應和代謝廢物的排出，直接威脅著寶寶的生命安全。因此，在選擇剖宮產(chǎn)麻醉時，醫(yī)生必須慎重考慮用藥的種類、劑量、時機和方法，以防止對胎兒產(chǎn)生直接或間接的不利影響。

(位置可以隨便放置)

剖宮產(chǎn)手術前的準備

麻醉前需根據(jù)情況對準媽媽做好各方面的準備工作，總的目的在于提高產(chǎn)婦的麻醉耐受力和安全性，保證手術能順利進行，術后恢復得更快。

●手術危險的估計

手術既是實施治療的措施，又是發(fā)生創(chuàng)傷的過程。因此，手術前應對麻醉的危險性作出較充分的評估，以保證手術的安全性。

●心理準備

幾乎所有的準媽媽及其家屬在手術前都會出現(xiàn)明顯的心理變化。這是因為要采取產(chǎn)科手術的往往因產(chǎn)婦的情況起病急，痛苦大，并發(fā)癥多，致使病人對生與死的感受強烈，恐懼不安。

據(jù)調(diào)查，手術前60%的病人對手術存在疑慮；50%以上對手術非?？謶?；31%～38%擔心手術有損健康或危害生命；17%對麻醉存在恐懼；12%顧慮手術后疼痛、嘔吐，難以忍受。

手術前準媽媽最常見的心理反應是由于恐懼而引起的焦慮。隨著手術期的臨近，準媽媽的心理負擔日益加劇，產(chǎn)生既希望早日手術，又企圖放棄手術的復雜心理變化。

術前輕度焦慮，反映了準媽媽正常的心理適應能力，重度焦慮則對手術及其愈后不利。因此，應全面了解，正確引導和及時糾正這些異常的心理變化，有助于緩解準媽媽焦慮不安的情緒，增強其正常迎接新生命到來的信心。

●機體的準備

良好的術前準備是提高準媽媽對手術的耐受力，降低術后并發(fā)癥的重要條件，機體準備主要有：1.糾正貧血和出血傾向；2.維持水、電解質和酸堿平衡；3.改善營養(yǎng)狀況和低蛋白血癥；4.積極處理并發(fā)癥。

●手術前禁食

麻醉最嚴重的并發(fā)癥就是嘔吐及反流，使胃內(nèi)容物誤吸入氣管內(nèi)，引起機械性氣道阻塞，導致病人死亡。因此，準備剖宮產(chǎn)的準媽媽在手術前禁食是非常重要的，通常需要準媽媽在手術前4個小時就開始禁止進食水和飲料，以防止在手術中發(fā)生不測。

●手術方案的準備

手術方案的設計是術前準備的重要環(huán)節(jié)，手術方案包括：手術時間、麻醉方法、切口選擇和手術方法。

常用于剖宮產(chǎn)的麻醉及操作

剖宮產(chǎn)的麻醉方法較多，國外尚有許多國家至今仍在全麻下實施剖宮產(chǎn)術，其優(yōu)點是不影響準媽媽的循環(huán)系統(tǒng)功能，保證子宮有充分的血供，就此而言，全麻優(yōu)于硬膜外麻和腰麻，但若應用不當，后果嚴重。因此，目前國內(nèi)外多主張選用硬膜外阻滯麻醉，即硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉，其次是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。全麻因有胃內(nèi)容物返流誤吸的危險，故不作為首選的麻醉方法，局部麻醉效果較差，僅在不能采用其他麻醉方法時才選用。

硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)點

1.鎮(zhèn)痛完全，手術區(qū)域的肌肉松弛良好；

2.便于術后鎮(zhèn)痛，拔管前可向硬膜外腔注入嗎啡2mg，術后可止痛16小時～26小時；

3.麻醉平面易于控制；

4.麻醉時間容易掌握；

5.不影響子宮收縮；

6.不引起全身代謝紊亂及重要器官的功能障礙；

7.降低動，靜脈壓，尤其適用于妊娠合并心臟病，肺功能不全和妊娠高血壓綜合征的孕婦。

硬膜外阻滯麻醉的具體操作方法

1.準媽媽取側臥位，兩手抱住膝關節(jié)，下頜緊貼前胸，成屈曲狀(似煮熟的蝦子狀)。

2.按手術要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之間，選擇好脊椎間隙，先作局部麻醉，用勺狀穿刺針頭穿刺。

3.確已證明穿刺針已在硬膜外腔內(nèi)，則分次注入麻醉藥。

4.如需做持續(xù)性硬膜外麻醉，可將一根硬膜外導管從針腔內(nèi)插入硬脊膜外腔，以保證能及時在術中給藥。

5.調(diào)試麻醉平面：很多準媽媽以為手術時麻醉后自己就什么都不知道了，任由醫(yī)生隨便操作，其實不然。現(xiàn)在的剖宮產(chǎn)麻醉只要將所需要手術區(qū)域的感覺傳送神經(jīng)麻醉阻滯了就行，準媽媽的感覺是“麻而不醉”。

在手術中已經(jīng)做好麻醉的準媽媽仍然神智清醒，對周圍的事物都知道，很多準媽媽甚至還能從手術燈的玻璃里看到醫(yī)生的操作，聽到寶寶的哭聲。但對醫(yī)生在手術中的切割、牽拉所產(chǎn)生的疼痛卻全然不知。

為了防止麻醉平面過高而影響到媽媽和寶寶的安全，麻醉醫(yī)生會在手術前檢查麻醉效果，以調(diào)整麻醉藥的用量，這就需要準媽媽把醫(yī)生用針刺手術區(qū)域時的感覺說清楚。

剖宮產(chǎn)麻醉的并發(fā)癥

麻醉用于臨床已有百余年歷史，從一開始應用就已經(jīng)出現(xiàn)麻醉危險與麻醉死亡兩個名詞。因此任何一種麻醉方法都有自己的缺點，可能會出現(xiàn)造成媽媽和寶寶傷害的并發(fā)癥，麻醉并發(fā)癥有：

1.嘔吐與返流誤吸

一些準媽媽在剖宮產(chǎn)麻醉后常常會發(fā)生嘔吐，返流出的胃內(nèi)容物，若被誤吸入氣管內(nèi)，可以引起機械性氣道阻塞，萎陷及化學性(鹽酸)氣道損傷，支氣管痙攣，局灶出血和壞死，發(fā)生窒息或吸入性肺炎，直接危及媽媽的生命。發(fā)生的原因為：

A。很多準媽媽在臨產(chǎn)前常大量進食；

B。由于妊娠期激素的改變、產(chǎn)痛、焦慮及恐懼，使胃蠕動減慢，括約肌張力降低，胃排空延遲。

C。應用過量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可延緩胃排空并抑制咽喉保護性反射。

D。麻醉引起低血壓時，可誘發(fā)嘔吐并減弱咽喉保護性反射。

2.低血壓

硬膜外麻醉的缺點主要是易引起低血壓，但發(fā)生率遠低于脊髓麻醉(腰麻)。因廣泛的交感神經(jīng)被阻滯，內(nèi)臟的血管擴張而發(fā)生低血壓，故血壓下降是產(chǎn) 科麻醉中最常見的并發(fā)癥，胎兒對母體血壓下降則甚為敏感，當手術時媽媽血壓下降幅度超過基礎值的1 /3時，可使子宮血流量降低，發(fā)生胎兒缺氧、高碳酸血癥及酸中毒。因此，對手術中媽媽的血壓變化應積極監(jiān)測及預防。

3.全脊髓麻醉

用藥過量或誤入蛛網(wǎng)膜下腔可導致全脊髓麻醉，是最嚴重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為注藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴重低血壓，心動過緩，意識消失，窒息，可迅速發(fā)展為呼吸驟停。預防措施為：⑴硬膜外穿刺時防止誤入蛛網(wǎng)膜下腔；⑵硬膜外阻滯時應用試驗劑量局麻藥；⑶蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，嚴格核對局麻藥用量。

4.局麻藥毒性反應

局麻藥吸收或直接進入血循環(huán)，可出現(xiàn)毒性反應或變態(tài)反應，故應嚴格操作，控制用藥量，切勿超過。

5.蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后頭痛

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后，約有3%～30%的病人會出現(xiàn)頭痛，是該麻醉方法最常見的并發(fā)癥之一。主要原因是腦脊液經(jīng)穿刺孔不斷漏出，引起顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)血管擴張所致。

6.腰背痛

可能原因：穿刺時損傷韌帶組織，長時間的強迫體位等。

處理：提高穿刺技術水平，局部物理治療，休息，適當應用止痛藥等。

7.尿潴留

椎管內(nèi)阻滯由于阻滯了骶神經(jīng)，可使膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌暫時失去功能，產(chǎn)生排尿困難，一般在麻醉作用消退后，排尿功能即可恢復，但也有少數(shù)病例持續(xù)1天～2天還不能自行排尿，需要治療。

8.感染

穿刺損傷并被污染，可致椎體附件，硬膜外間隙甚至蛛網(wǎng)膜下隙感染，發(fā)生雖少，但后果嚴重。

預防：嚴格遵守無菌操作規(guī)程。